妊娠期高血糖患病率高，根据我国《妊娠期高血糖诊治指南（2022）》包括妊娠期糖尿病（gdm）、糖尿病前期、孕前糖尿病合并妊娠（pgdm），其中以妊娠期糖尿病最为常见，可影响母体健康和胎儿的生长发育，增加不良妊娠结局[1,2]。据统计，全球妊娠期高血糖的患病率已高达16.9%，我国约为17.5%且我国仍呈增长趋势[3]。除了药物治疗，营养指导、运动指导等非药物干预管理也是妊娠期高血糖孕妇孕期规范化血糖管理的关键策略。本期【妇产医典·安利you】将为您分享妊娠期高血糖的营养和运动指导！
妊娠期高血糖孕妇若处于持续高血糖状态可能诱发广泛的血管病变，比如妊娠高血压疾病甚至子痫前期发生。血糖水平升高时可能影响孕妇抵抗力，导致阴道穹窿部穿通性裂伤（引起出血）和宫颈滋生微生物感染，此时，由于胎膜细胞外的物质水解和胶原纤维减少，可引起胎膜早破。同时，胎儿的生长发育所需营养主要通过母体脐带来源于获取，而母体糖脂代谢状态将直接影响胎儿营养情况，故与胎儿发育和新生儿娩出状况息息相关。因此，孕妇患有妊娠期高血糖时，更应该给予严格的血糖控制，这对减少妊娠并发症、改善新生儿出生状况有重要意义[7]。
我国《妊娠期高血糖诊治指南（2022）》推荐[4]：gdm或pgdm孕妇的妊娠期血糖控制目标为餐前及控制目标为餐前及fpg＜5.3mmol/l、餐后1h血糖＜7.8mmol/l或餐后2h血糖＜6.7mmol/l，避免夜间血糖＜3.3mmol/l（推荐等级：b级）。妊娠期无低血糖风险者hba1c水平控制在6%以内为最佳，若有低血糖倾向，hba1c的控制目标可适当放宽至7%以内（推荐等级：b级）。2023年美国糖尿病学会（ada）的“妊娠合并糖尿病诊治指南”也给出了相同的推荐。
研究发现，妊娠糖尿病的发病、进展与饮食营养有密切的关系。饮食干预也是最基础的非药物干预方式。科学的膳食结构能够使得妊娠期高血糖患者的病情得到有效控制，血糖得到有效控制，妊娠结局也能显著改善[5]。营养指导是根据患者体质量指数及血糖水平控制患者每日热量、碳水化合物、蛋白质、脂肪的摄入，在保证胎儿营养摄取充足的同时减少含糖量较高的食物的摄入，并指导患者少食多餐，可使患者营养均衡[6]。我国《妊娠期高血糖诊治指南（2022）》推荐[4]如下。
1、根据孕前bmi和妊娠期体重增长速度指导每日摄入的总能量，制定个体化、合理的膳食方案。控制能量摄入有助于维持血糖水平和妊娠期适宜的体重增长，同时有助于降低巨大儿的风险；但过分限制能量摄入（少于1500kcal/d）会发生酮症，对孕妇和胎儿都会产生不利影响。因此，建议依据膳食参考摄入量，妊娠期高血糖孕妇应控制每日总能量摄入，妊娠早期不低于1600kcal/d（1kcal=4.184kj），妊娠中晚期1800~2200kcal/d为宜；伴孕前肥胖者应适当减少能量摄入，但妊娠早期不低于1600kcal/d，妊娠中晚孕期适当增加（推荐等级：c级）。
2、医学营养管理在有条件的情况下应进行膳食称重，可以采用非糖尿病孕妇的膳食结构，并建议营养师进行会诊。各营养素的供能占比：①推荐每日摄入的碳水化合物不低于175g（主食量4两以上），摄入量占总热量的50%~60%为宜，否则碳水化合物摄入不足可能导致酮症的发生，优先选择多样化、血糖生成指数（gi）较低、对血糖影响较小的食物；②充足的蛋白质摄入可以满足孕妇妊娠期生理调节及胎儿生长、发育所需，蛋白质不应低于70g；③饱和脂肪酸不超过总能量摄入的7%（推荐等级：a级），应适当限制动物油脂、红肉类、椰奶、全脂奶制品、油炸食品等高饱和脂肪酸含量食物的比例，橄榄油、山茶油等单不饱和脂肪酸应占脂肪供能的1/3以上；限制反式脂肪酸的摄入（推荐等级：b级）；④推荐每日摄入25~30g膳食纤维（推荐等级：b级），膳食纤维不产生能量，有助于降低妊娠期便秘、gdm和子痫前期的发生风险。
2023年的《妊娠合并糖尿病诊治指南（ada）》还推荐[8]：持续动态血糖监测用作餐前和餐后血糖监测的辅助，有助于达到糖尿病和孕期的hba1c控制目标（证据等级：b级），还有助于降低合并t1dm的孕妇分娩巨大儿和新生儿低血糖的风险（证据等级：b级）。为实现最佳的餐前和餐后血糖目标，持续动态血糖监测可作为血糖监测的补充，但不能代替血糖监测（证据等级：e级）。建议孕妇平衡膳食，摄入营养丰富的水果、蔬菜、豆类、全谷物、富含n-3脂肪酸的食物，包括坚果和鱼类等（证据等级e级）。
3、建议妊娠期高血糖孕妇每天的餐次安排为3次正餐和2~3次加餐，早、中、晚三餐的能量应分别控制在每日摄入总能量的10%~15%、30%、30%，每次加餐的能量可以占5%~10%（推荐等级：c级）。
4、保证维生素和矿物质的摄入，有计划地增加富含铁、叶酸、钙、维生素d、碘等的食物，如瘦肉、家禽、鱼、虾、奶制品、新鲜水果和蔬菜等（推荐等级：a级）。因为妊娠期对铁、钙、磷、锌、硒、钾以及维生素a、硫胺素、核黄素、维生素b6、b12、叶酸、烟酸、维生素c、维生素d等矿物质和维生素的需要量显著增加。并且叶酸在胎儿的正常生长发育过程中具有重要作用，孕妇叶酸水平低会导致神经管畸形和低出生体重儿的风险增加。多项研究证明，补充叶酸、镁、维生素d、锌的摄入有助于降低妊娠期的fpg水平、胰岛素和胰岛素抵抗水平，降低gdm的发生风险。
5、妊娠期高血糖孕妇应根据孕前bmi制定妊娠期的增重目标，建议孕前正常体重孕妇妊娠期增重8.0~14.0kg，孕前超重和肥胖孕妇妊娠期增重应减少（推荐等级：c级）。具体见下图。
研究发现，在妊娠期的非药物干预中，除营养指导外，为患者指导运动方案，坚持中等强度的运动有利于避免患者体重增长过快，降低血糖及血脂含量，还可增强机体免疫功能，减少不良妊娠结局的发生[6]。关斯嘉等[10]研究对运动训练对糖尿病的改善效应的研究进展作出分析。美国糖尿病协会（ada）、国际妇科和产科联合会(figo)建议，将包括体力活动在内的生活方式干预列为治疗gdm的首选[11]。我国《妊娠期高血糖诊治指南（2022）》推荐[4]如下。
1、妊娠前和妊娠期的规律运动可明显降低正常体重孕妇，尤其是超重和肥胖孕妇的gdm发生风险；规律运动可提高gdm的血糖达标率，减少母儿不良结局（推荐等级：a级）。
2、无运动禁忌证的孕妇，1周中至少5d每天进行30min中等强度的运动（推荐等级：c级）。
妊娠期运动的禁忌证：严重心脏或呼吸系统疾病、子宫颈机能不全、多胎妊娠（三胎及以上）、前置胎盘（妊娠28周后）、持续阴道流血、先兆早产、胎膜早破、妊娠期高血压疾病控制不理想（包括妊娠合并慢性高血压者血压水平控制不理想及重度子痫前期者病情控制不理想）、重度贫血、甲状腺疾病控制不理想、胎儿生长受限等。此外，当孕妇妊娠期运动时出现以下情况时，应停止运动：阴道流血、规律并有痛觉的宫缩、阴道流液、呼吸困难、头晕、头痛、胸痛、肌肉无力影响平衡等。
中等强度的运动：孕妇运动时心率达到40%~59%心率范围（计算方法为220-年龄）提示运动达中等强度水平。妊娠前无规律运动的孕妇，妊娠期运动时应由低强度开始，循序渐进。
3、有氧运动及抗阻力运动均是妊娠期可接受的运动形式（推荐等级：c级）。妊娠期进行有氧运动结合抗阻力运动的混合运动模式比单独进行有氧运动更能改善妊娠结局。
有氧运动指一定时间内通过锻炼大肌肉群引起心率增加的活动，包括快走、慢跑、游泳、骑自行车等[12]，其大多数运动类型需患者在户外进行较大范围的全身肌肉活动；抗阻力运动指在静息状态下克服外来阻力对大肌肉群进行收缩的自主运动，有助于锻炼骨骼肌及降低脂肪含量等，可不受场地、季节限制[13]，甚至卧床即可进行，适合需卧床保胎孕妇。
妊娠期推荐的运动形式：步行、快走、游泳、固定式自行车运动、瑜伽、慢跑和力量训练。
妊娠期避免的运动形式：妊娠期应避免引起静脉回流减少和低血压的体位，如仰卧位运动；还有易引起摔倒、外伤或者碰撞的运动，如接触性运动（如冰球、拳击、足球和篮球等）和一些高风险运动（如滑雪、冲浪、越野自行车、骑马等）；妊娠早期还应避免引起母体体温过高的运动，如高温瑜伽或普拉提。潜水和跳伞等运动在妊娠期间也应当避免。
妊娠期运动注意事项：如果孕妇在平躺运动时感到头晕、恶心或不适，应调整运动体位，避免采用仰卧位。运动期间，孕妇应该有充足的水分供给，穿宽松的衣物，并避免在高温和高湿度环境中运动。当孕妇在运动过程中出现任何不适，都应停止运动并就医。
4、妊娠期使用胰岛素治疗者，运动时要做好低血糖的防范（推荐等级：c级）。妊娠期使用胰岛素治疗的孕妇在运动过程中应注意避免低血糖反应和延迟性低血糖；避免清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动；血糖水平＜3.3mmol/l或＞13.9mmol/l时，应停止运动并检测尿酮体。
妊娠期高血糖的临床发病率很高，且存在明显上升趋势，其与产后出血、子痫、胎盘早剥等不良妊娠结局的发生有很大关联，加上女性妊娠中晚期拮抗胰岛素物质含量增加，降低对胰岛素的敏感性，胰岛素分泌不足，更易出现血糖升高。因此需要采取有效综合干预措施，促使患者血糖水平降低并保持平稳，改善糖代谢等[9]。非药物生活方式干预也是妊娠期高血糖管理中的重要组成，对妊娠期高血糖孕妇实施个体化的营养指导、运动干预，有助于降低血糖水平，改善妊娠结局。
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