在全球范围内，妊娠期高血糖发病率呈现增长趋势。2017年一项研究显示，我国妊娠期糖尿病的发病率高达近20%[1]。2021年4月19日发布的2020年版《中国2型糖尿病防治指南》[2]指出：全球20岁以上孕妇高血糖患病率达15.8%，我国各地区患病率平均为17.5%，形式严峻。对于妊娠期女性的产前孕检，ogtt是必做的检查项目，我国《妊娠期高血糖诊治指南（2022）》为妊娠期高血糖的筛查和诊断提供临床建议。本期【妇产医典·安利you】将为您分享妊娠期高血糖的危害、分类和诊断！
妊娠期高血糖多见于妊娠中晚期。妊娠是一种复杂而特殊的生理过程，在此期孕妇体内激素发生一系列变化。随着孕周增加，胎盘会分泌多种激素，包括胎盘泌乳素（prl）、胎盘催乳素（hpl）、雌激素、孕激素等，这些激素会对胰岛素产生拮抗作用。特别是在妊娠中后期，激素分泌明显升高，机体对胰岛素敏感性降低，到孕24～28周时抗胰岛素激素迅速上升，孕32～34周时达到高峰，抗体对胰岛素敏感性减低。同时，胎盘还会分泌胰岛素酶，对胰岛素具有分解作用，从而使胰岛素活性降低。如果孕妇的胰岛储备功能不足或者降低时，可能发生糖耐量降低或糖尿病[4]。
由于孕妇血糖升高，可通过胎盘进入胎儿体内，而胰岛素不能通过，使胎儿在围产期处于高血糖状态，刺激胎儿胰岛β-细胞增生，产生大量胰岛素，促进蛋白、脂肪合成和抑制脂解，使胎儿全身脂肪聚集，易导致巨大儿；并且母体的高血糖影响胎儿血糖，当胎儿娩出后，来自母体的葡萄糖供应突然中断，导致新生儿低血糖；同时胎儿耗氧量增加易发生宫内窘迫造成胎膜早破、早产、死胎等一系列不良结局；同时由于母亲高血糖，使胎儿血糖升高，导致高胰岛素血症，而高胰岛素又可延迟肺ⅱ型细胞成熟，从而影响了肺表面活性物质（ps）的产生，新生儿易发生呼吸窘迫综合征（irds）；此外还有胎儿有先天性畸形、新生儿高胆红素血症、新生儿低钙血症、婴儿发育营养障碍等，导致新生儿发病率和病死率提高[3]。
妊娠期高血糖对母亲的影响同样不可小觑，由于巨大儿可导致头盆不称、宫缩乏力，难产机会增多，导致母体剖宫产率升高，其发生率高达15%~25%[5]；合并妊娠高血压的妊娠糖尿病孕妇更容易发生早产；此外，母体还容易并发羊水过多、合并酮症酸中毒、呼吸道感染和尿路感染等[3]。
孕前糖尿病合并妊娠（pgdm）：怀孕之前已经确诊患有糖尿病，包括1型糖尿病（t1dm）合并妊娠、2型糖尿病（t2dm）合并妊娠。
糖尿病前期：是血糖出现异常，但还未达到糖尿病诊断标准的状态，是进展为糖尿病的高危血糖代谢异常阶段，包括空腹血糖受损（ifg）和糖耐量减低（igt）。这里主要指的是在怀孕之后发现。
妊娠期糖尿病（gdm）：是产科的一种常见病、多发病，主要指的是妊娠期发现或者首次发生的糖耐量异常，在亚洲妇女中具有较高的发病率，约为5%～10%[6]。分为两种类型，a1型gdm指经过营养管理和运动指导可将血糖控制理想者；a2型gdm是需要加用降糖药物才能将血糖控制理想者。有数据显示，gdm是妊娠期高血糖的主要类型，发生率占83.6%。
（一）指南推荐
如前所述，孕期血糖水平与母婴健康密切相关，及时发现妊娠期血糖异常，控制血糖水平，可减少孕产妇围产并发症和新生儿发病率。我国《妊娠期高血糖诊治指南（2022）》中对妊娠期高血糖的诊断标准给予了详细推荐[7]，具体如下。
1.推荐对所有首次产前检查的孕妇进行空腹血糖（fpg）筛查（推荐等级：b级），fpg大于等于5.6mmol/l可诊断为“妊娠合并ifg”，明确诊断后应进行饮食指导，妊娠期可不行口服葡萄糖耐量试验（ogtt）检查。
2.首次产前检查需要排查糖尿病的高危因素，包括肥胖（尤其是重度肥胖）、一级亲属患有t2dm、冠心病史、慢性高血压、高密度脂蛋白小于1mmol/l和（或）三酰甘油大于2.8mmol/l、gdm史或巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征史、早孕期空腹尿糖反复阳性、年龄大于45岁。有糖尿病高危因素的孕妇应加强健康宣教和生活方式的管理（推荐等级：b级）
3.不推荐妊娠期常规用糖化血红蛋白（hba1c）进行糖尿病筛查。妊娠早期hba1c处于5.7%~6.4%时，进展为gdm的风险高（推荐等级：c级）。
4.早孕期fpg在5.1~5.6mmol/l范围内，虽不作为gdm的诊断依据，但为gdm发生的高危人群，应予以关注，强化健康生活方式宣教；并建议此类孕妇在妊娠24~28周直接行ogtt检查，也可以复查fpg，fpg大于等于5.1mmol/l可诊断为gdm；fpg小于5.1mmol/l时则行75gogtt检查（推荐等级：b级）。
5.推荐妊娠24~28周行75gogtt检查作为gdm的诊断方法：空腹、口服葡萄糖后1h、2h的血糖阈值分别为5.1、10.0、8.5mmol/l，任何一个时间点血糖值达到或超过上述标准即诊断为gdm（推荐等级：a级）。妊娠期产前检查发现血糖升高的程度已经达到非孕期糖尿病的标准，应诊断为pgdm而非gdm。ogtt检查时，应于清晨9点前抽取空腹血，时间较晚可能影响检验结果。ogtt检查前一晚应避免空腹时间过长而导致的清晨反应性高血糖，从而影响诊断。
（二）ogtt和hba1c
1、ogtt
妊娠期间，由于体内多种激素水平发生了变化，特别是在24～28周，此时孕妇对胰岛素的需要量达到了高峰，当分泌的胰岛素不足以维持血糖正常水平时，将引起代谢紊乱、妊娠期糖尿病。目前，妊娠期糖尿病（gdm）临床诊断及疾病程度的评估主要依靠葡萄糖耐量试验（ogtt），即空腹血糖、餐后1h血糖、餐后2h血糖，3个时间点血糖值任意一点到达或超过诊断标准即可确诊。正常人进食糖类后，血糖会暂时升高，0.5～1h到达峰值，2h回落，且3次ogtt血糖值均在正常水平[8]。而糖耐量异常者可出现血糖升高节律紊乱且空腹血糖、餐后1h血糖、餐后2h血糖单项或多项超过正常范围。妊娠早期，胎儿主要通过胎盘获取母体内的葡萄糖提供能量，此时，由于孕妇特殊的生理特点，肾血流量增加，肾小球滤过率增加，而肾小管重吸收能力不变，超过重吸收能力部分即随尿液排出，导致了孕妇空腹血糖比怀孕前降低[9]。因此，若在孕早期因空腹血糖正常，而忽略了血糖监测，仅凭空腹血糖评价整个孕期血糖水平，将漏诊大部分gdm患者，错过干预治疗的最佳时机。研究发现，超过一半的gdm患者表现为空腹血糖正常，而1h、2h血糖单项或双项升高。
2、hba1c
hba1c能够将过去1～2个月内的血糖控制情况充分反映出来，并且不容易受到是否注射胰岛素、饮食、运动以及血糖波动等诸多因素的影响，只取决于血糖与血红蛋白接触时间和血糖浓度，也是临床上对糖尿病进行诊断和管理的一个有效依据。妊娠期作为女性特殊的一个生理时期，因为缩短红细胞寿命，加快红细胞周转，降低fpg水平，缩短糖化时间，从而使hba1c呈现出生理性下降。根据hba1c的代谢特点，hba1c不仅能够对fpg对血糖反应的局限进行弥补，还能减少ogtt检测中干扰因素对结果的影响，并且还具有变异率低、可重复性高、相对稳定以及操作简单等诸多优点。但是hba1c筛查gdm的诊断界点尚无统一标准。takahashis等[10]认为，hba1c为5.8%时，具有较高的特异度和灵敏度；而kisugir等[11]则在研究中发现，hba1c为5%时，阴性预测值和灵敏度分别为86.9%、92.1%；国内一研究中，hba1c的诊断界点为5.25%时，筛查gdm的特异度、灵敏度分别为78.9%、74.4%，与国外报告存在一定差异，可能与孕妇孕周、人种以及实验室标准等诸多因素有关[12]。
综上所述，临床上在诊断妊娠期糖尿病时，通过联合运用ogtt和hba1c，可以提高疾病检出率，有助于制定针对性治疗方案和判断患者预后，具有一定的推广运用价值。
妊娠期高血糖对母婴危害严重，应加强对孕妇的系统管理。对有高危因素的孕妇应在孕中晚期定期复查，及早发现妊娠期血糖异常，积极治疗，降低孕产妇及围产儿发病率和死亡率。
[声明：本网站所有内容，凡未注明来源为“转载”，三五棋牌的版权均归巢内网所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：巢内网”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，三五棋牌的版权归原作者所有，如有侵犯三五棋牌的版权，请及时联系三五棋牌]