华中科技大学同济医学院附属同济医院冯玲教授就有肾脏疾病女性在孕前、孕期和产后的母儿管理、评估要点。
多数肾脏疾病在起病阶段的表现比较隐匿，水肿、尿异常、高血压、贫血是临床医生需警惕的表现，其中，慢性肾脏病（ckd）更多见，要关注肾损伤相关标志：①白蛋白尿：尿白蛋白排泄率（aer）大于等于30mg/24h，尿白蛋白/肌酐比（uacr）大于等于30mg/g；②尿沉渣率异常；③肾小管相关病变；④肾脏组织学异常；⑤影像学所见肾结构异常；⑥肾移植病史。
（1）血清肌酐
（2）影响因素
①ckd分期：肾功能是影响妊娠结局的关键因素，若有新发高血压、蛋白尿倍增，小胎龄儿（sga）等发生率和新生儿入住nicu率升高。白蛋白尿和egfr两者均是肾脏疾病终点事件和心血管疾病的独立危险因素，联合评估可预测患者预后。
②高血压：ckd合并高血压患者，并发pe、肾功能恶化、死胎、fgr及早产率增高。
③蛋白尿：是ckd进展的独立危险因素。大量蛋白尿导致母体低蛋白血症，子宫胎盘血流减少，从而引发fgr、新生儿窒息，甚至胎死宫内，并可使孕妇高凝状态加重。
（3）基础疾病
罹患狼疮性肾炎（ln）和糖尿病肾病等系统性疾病对妊娠结局的影响最为显著。
（1）监测肾功能、疾病的活动或进展
对于没有蛋白尿、高血压的g1-g2期患者，至少每4周应在肾脏内科随访1次，对于合并蛋白尿、高血压或g3-g5期患者，应每周在肾脏内科随访1次。常规监测指标包括肾功能、肝功能、血常规、24h尿蛋白排泄定量等。服用激素或者钙调蛋白抑制剂的孕妇进行糖耐量试验，狼疮性肾炎的孕妇检查血清补体、免疫球蛋白定量、抗ds-dna抗体水平、抗心磷脂（acl）抗体、狼疮抗凝物（la）、抗β2糖蛋白-1（抗b2gp-1）抗体水平等。
（2）控制高血压
目标血压控制在130～140/80～90mmhg，家庭自测血压与诊室相差5～10mmhg，并记录血压。需甄别妊娠期可以应用的降压药物（见下表）。
（3）免疫抑制剂的使用
注意：①泼尼松（仅10%通过胎盘）维持剂量一般小于等于15mg/d，活动期可采用大剂量甲泼尼龙冲击治疗（500mg/d或750mg/d，ivdrop*3d），地塞米松、倍他米松仅用于孕晚期促胎肺成熟；②羟氯喹200mgbid，可减少抗ssa和/或ssb抗体阳性母亲的胎儿发生心脏传导阻滞的发生率，无致畸作用，孕期停用会增加狼疮复发风险；③动物实验显示硫唑嘌呤有致畸性，但人类胎儿无致畸性。
（4）预防贫血
建议维持ckd孕妇血红蛋白100g/l，哺乳期和孕期使用促红细胞生成素（epo）及口服铁剂是安全的。但静脉铁剂属于妊娠期b类用药，早孕期应禁用，孕中晚期后出现的中度贫血，视病情选用。
（5）预防血栓
ckd孕妇的蛋白尿、血清白蛋白小于20g/l、肥胖、不动、膜性肾病、血管炎等均是血栓形成的高危因素，应予以预防。建议：皮下注射低分子肝素至产后6周（术前一天停药）；小剂量阿司匹林适用于合并抗磷脂综合征、sle的ckd孕妇，推荐小剂量阿司匹林75mg/d，至产后6-8周（术前一周停药）。
（6）胎儿监测
建议ckd孕妇妊娠28周前每4周进行一次产检，28周后每2周进行一次产检。产检内容主要包括产科检查、血压监测、胎心监护等，妊娠16周后每4周一次超声评估胎儿生长情况，妊娠28周后每2周进行一次胎心监测，必要时超声检查脐动脉血流。
对于抗体ro（ssa）或抗la（ssb）抗体阳性的孕妇，需行胎儿心脏监测，妊娠16-24周行胎儿心脏超声心动图检查，并动态监测。发现胎儿出现ⅰ、ⅱ度房室传导阻滞，可使用地塞米松（4mg/d）至终止妊娠，并建议37周终止妊娠。如为心肌病变胎儿，可使用丙种免疫球蛋白1g/d。若胎儿为完全性房室传导阻滞则几乎不可逆转。
（7）特定疾病的治疗：狼疮性肾炎、糖尿病肾病。
指征：①妊娠前3个月即出现明显sle病情活动；②妊娠32周前孕妇或胎儿出现严重恶化；③妊娠32周后孕妇或胎儿出现不太严重恶化；④出现典型pe或者hellp综合征：不能控制的高血压；迅速增加的蛋白尿（24h尿蛋白大于3g）和scr；胎儿情况恶化，如胎心异常、脐血流异常、超过2周胎儿没有生长等；⑤病情平稳，妊娠满38周，胎儿已发育成熟。
方式：①如病情稳定，无产科剖宫产指征，可考虑阴道试产；②若病情重，估计不能短时间内阴道分娩时，可适当放宽剖宫产指征。
围分娩期管理建议：必要时间断氧疗；预期妊娠小于34周分娩，积极促肺成熟，必要时给予氢化可的松应激剂量。
围手术期抗凝药的使用要求：术前1天停用肝素；术前1周停用阿司匹林。
围手术期糖皮质激素的使用要求：服用泼尼松5mg/d者，人工流产、正常分娩、剖宫产术时不需要额外增加剂量；泼尼松服药剂量大于等于5mg/d者，围手术期需调整剂量，具体如下：
ckd患者产后1个月应在产科、肾内科（狼疮肾在风湿科）随诊。产后管理方案应个性化，给予安全、健康、有效的全程呵护。
女性肾脏疾病在临床较为多见，计划妊娠的患者孕前评估很重要，孕期应个性化管理，重视母儿产后随访，强化多学科诊疗。
专家简介：冯玲教授
二级教授主任医师博士生导师华中科技大学同济医院产科主任
学会任职：
中华围产医学会委员
中华围产医学会重症学组副组长
中华围产医学会围产营养与代谢学组委员
湖北省围产医学会主委
中国妇幼保健协会母胎医学分会副主委
武汉医学会妇产科分会主委
国家产科专业质控中心专家委员会成员
湖北省产科医疗质量控制中心副主任
第十七届武汉医学会理事
中国医师协会分娩镇痛专家工作委员会副总干事
《妇产科学》高等教育出版社编委
《中国生育健康杂志》编委
《母胎医学杂志》（英文版）编委
《威廉姆斯产科学》第25版译者
《bjog》（中文版）编委
《新型冠状病毒肺炎产科防护手册》主编人民卫生出版社
《复发性流产与不良妊娠结局》主译中国科学技术出版社
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