编者按：剖宫产术是产科领域中的重要手术。由于麻醉学、输血、输液、水电平衡知识以及手术方式、手术缝合材料的改进和控制感染等措施的进步，剖宫产已成为解决难产和某些产科合并症，挽救产妇和围产儿生命的有效手段。但剖宫产容易出现出血、感染等多种并发症，给产妇和新生儿带来痛苦，甚至危及生命。故如何减少剖宫产术后并发症是一大重点也是难点，针对此项问题，漆洪波教授就《预防剖宫产术后并发症：15个推荐》进行了深入的讲解，一起来学习吧！
减少剖宫产术后并发症主要关注剖宫产术后4个并发症，不是很大的产后出血等，而是主要关注一些近远期的并发症，如：子宫内膜炎、切口感染、切口裂开、术后血栓性静脉炎。所用到的均为简单的方法，均为“a/b”级推荐。其中包括：术前（8个推荐）；术中（5个推荐）；术后（2个推荐）。
推荐1：严格控制糖尿病产妇血糖
围手术期高血糖与糖尿病患者术后感染风险增加相关。把血糖控制好，是可以减少术后感染，促进切口愈合的一个经济有效的方法。研究表明，比起正常血糖浓度（小于6.1mmol），术后高血糖使感染风险增高了30%。高血糖引起的白细胞功能障碍能随着对血糖的严格控制而得到改善。杨慧霞教授团队是我们国内做糖尿病管理的相关研究的牵头单位，我们还是要强调不要忽视血糖，不管是1型还是2型糖尿病，包括gdm，都要进行很好的管控。
推荐2：术前淋浴并使用消毒剂
推荐术前1晚淋浴，同时使用4%洗必泰以减少表皮细菌。很多孕产妇不太有术前淋浴的习惯，但是有条件的话，应该推荐产妇术前淋浴，这也是患者自己能够做的皮肤准备。同时给予洗必泰能够减少细菌的定植。
有研究表明，与使用聚维酮碘相比，术前淋浴时使用洗必泰可大幅减少（9倍）表皮菌群，但表皮菌群的减少是否与手术部位感染（ssi）发生率的下降有关仍存在争议。
推荐3：使用剪刀进行术前备皮
切开皮肤前，剪去手术部位的毛发。强调使用剪刀进行术前备皮，即如果需要进行备皮，首选使用剪刀。漆教授强调是剪去而不是剃除，这样做可以大大减少皮肤损伤的可能，降低感染的风险。
与使用剪刀进行备皮相比，剃刀进行备皮与ssi发生风险的增加有关。当然也要注意常规进行术前备皮可能不适用于所有患者。
推荐4：皮肤的消毒：氯己定醇效果更好
关于皮肤的消毒，我们现在临床上大多数的医院使用的是碘伏，但是氯己定醇（洗必泰）的效果比碘伏好。
2010年新英格兰杂志上发表的一项rct研究结果显示氯己定醇对预防ssi的效果优于碘伏，2010年美国感染控制杂志也报道了相似的结果，为此提供了证据。
图1氯己定醇与碘伏对比相关研究的文章
推荐5：使用含酒精的消毒液进行术前洗手
使用含酒精的洗手液可能比常规外科刷手更有效。
一项前瞻性队列研究表明，与使用传统的含洗必泰的洗手液相比，使用含酒精的消毒液进行术前洗手与降低细菌培养阳性率相关（6.2%）。如果水基洗手液是唯一选择，使用含葡萄糖酸洗必泰的洗手液比含聚维酮碘的洗手液更有效。
推荐6：切开皮肤前20-30分钟给予抗生素
在剖宫产时，我们推荐应用广谱抗菌素，但是由于有些医院过度强调ddd值的管理，为了控制ddd，我们可能会选择非广谱的抗生素，但是我们应该选择广谱的抗生素，包括一代、二代头孢等。
且应在切开皮肤前给予抗生素，而不是结扎脐带后（切开皮肤前20-30分钟）。
图2广谱抗生素预防术后并发症效果良好
预防性静脉注射抗生素是指：应对所有行剖宫产的产妇在皮肤切开前60分钟内给予抗生素进行预防。
acog推荐使用单剂量、窄谱的第一代头孢菌素（对青霉素过敏者，推荐单剂量克林霉素和氨基糖苷类）作为剖宫产ssi的预防性用药。但对于有合并症或并发症的患者，需要升级抗生素。且研究显示，皮肤切开前60分钟预防性使用抗生素显著降低了感染率，并对新生儿的预后无显著影响，但最好是在20-30分钟之内使用效果最佳。
图3关于剖宫产抗生素的推荐
推荐7：预防用抗生素的时机（acog）
另外，在中文的2010年指南中也强调了60分钟内应用抗生素的问题。如手术时间超过了3个小时，应该再次给药，出血量增加超过1000ml时也要再次给药。
美国妇产科医师学会（acog）2010年发布第465号意见：
推荐在剖宫产开始前60min内（首选给药时间）应用预防性抗生素，而不应在脐带结扎之后才给药。
如无法在剖宫产开始60min内给药的情况下（如急诊分娩），应尽可能快地应用预防性抗生素。
术前给药并不与新生儿感染并发症增加相关，也不与导致新生儿脓毒症的耐药菌的选择相关。
与脐带结扎后给药相比，术前给药能显著降低子宫内膜炎和孕产妇总体感染并发症的发生；
在长时间手术期间，应间隔1个或2个半衰期再次给药。
对b-内酰胺类抗生素过敏，则使用克林霉素和庆大霉素。
推荐8：肥胖孕妇术前使用更高剂量抗生素
鉴于在肥胖人群中，剖宫产术后感染发生面积及风险均升高，考虑到体表面积、血药浓度、抗生素浓度，推荐术前使用更高剂量的抗生素进行预防。
研究显示，术后发生伤口感染的机率随着产妇体重的增加而增加，并且手术切口处脂肪组织中的抗生素浓度与母体bmi指数成反比。故对于肥胖产妇，应使用更高剂量的抗生素进行预防，例如头孢唑林一般使用剂量为1-2g，对于bmi大于30kg/m2或体重大于100kg的产妇，应静脉使用头孢唑林3g，增加剂量来进行预防。
图4切开皮肤前使用抗生素
推荐9：肥胖孕妇初次剖宫产建议选择横切口
病理性肥胖孕妇，最好选择皮肤横切口。当然也要看初次剖宫产的切口，如果初次剖宫产是纵切口，此次还做纵切口，但如果第一次剖宫产为横切口或首次剖宫产的肥胖孕妇建议使用横切口，这样伤口张力更小，更有利于愈合，减少感染的发生。
图5肥胖患者选择横切口更有利于伤口恢复
推荐10：应钝性延长子宫切口
为了减少出血和便于切口愈合，应采取钝性方法延长子宫切口，而不用锐性。因为钝性分离能最大程度减少血管的破裂损伤，更有利于伤口愈合。
图6研究显示，钝性延长切口出血量大大减少
推荐11：胎盘娩出时不要着急手剥胎盘
不要着急手剥胎盘！前提是在出血量不大、没有胎盘植入时，非前置胎盘时。最好轻轻牵拉脐带，给予一点刺激，促进娩出胎盘，而不要用手剥胎盘，可以减少出血和子宫内膜炎的发生。
图7手剥与牵拉娩出胎盘的对比
推荐12：两层缝合子宫切口好于单层
两层缝合子宫切口，好于单层。当前社会是“三孩时代”，很多女性选择两胎甚至多胎，双层缝合能大大减少子宫破裂的发生率，可能大大减少出血。
图8英国一项研究显示双层缝合优于单层缝合；单层缝合与双层缝合的对比。
推荐13：腹膜的关闭可减少粘连
关闭腹膜，可减少粘连。但是快速康复美国icug2017推荐关不关腹膜没有直接关系，但我们的实践已经证明，关闭腹膜，减少肠管黏连到前鞘甚至肌层上的机会，对减少下一次剖宫产的损伤也是有好处的，且不会太延长手术时间。
图9推荐关闭腹膜以减少术后并发症
推荐14：血栓的预防
血栓高风险的产妇，术后给予血栓压力泵或低分子肝素预防，且低分子肝素比压力泵更安全。在临床实践中我们发现低分子肝素比压力泵更好，更安全。中华医学会围产分会和产科学做的2020年的妊娠期血栓与产褥期血栓防治指南也推荐达到血栓防治标准的孕产妇应该给予低分子肝素进行预防。
图10血栓预防的相关指南和文献
推荐15：避免使用未经证实的技术
几种常用的技术与降低剖宫产术后的ssi发生率无关：研究显示，围手术期高浓度吸氧、生理盐水冲洗伤口、放置皮下引流管、钝性/锐性开腹均不能明显改变剖宫产术后感染的发生率。
总结
预防剖宫产术后并发症是众多妇产科医生关注的问题，漆教授提出的15个要点可谓是点睛之笔，我们要把这些要点应用起来，以期最大程度地保护产妇和新生儿的生命健康，保护民族未来的希望！
本文由妇产医典根据漆洪波教授在第十届北大医学妇产国际论坛暨母胎医学研究新进展暨第十二届辅助生殖领域新视角研讨会上的授课视频整理而成，经漆洪波教授授权发布，如需转载请联系三五棋牌。
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